Cáncer de Pulmón

Cáncer de Pulmón

Este Cáncer se forma en los tejidos del pulmón, por lo general, en las células que recubren las vías respiratorias. Los dos tipos más importantes de cáncer de pulmón son el cáncer de pulmón de células pequeñas y el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Estos tipos de cáncer se diagnostican con base en el aspecto que tengan las células bajo un microscopio.

Los distintos tipos histológicos tienen diferente evolución natural y por tanto, como paso previo al tratamiento, es necesario un diagnóstico histológico preciso realizado por un Anatomopatólogo experto. Las principales decisiones con respecto al tratamiento se toman al distinguir claramente un carcinoma de célula pequeña y los que no corresponden a este tipo (subclasificados a su vez en diferentes tipos histológicos).

Las formas más comunes de cáncer de pulmón reciben nombres que dependen de las características de las células de las cuales derivan, distinguiéndose dos grandes grupos:

Carcinomas de células pequeñas o microcítico: su nombre deriva del tamaño de sus células (microcítico: células muy pequeñas). Un 20% de los cánceres de pulmón son de este tipo. Se localiza preferentemente en la zona central de los pulmones, pudiendo comprimir a vasos u órganos localizados en ese nivel (vena cava, etc.). Se caracterizan por su alta agresividad y crecimiento rápido.

Carcinomas no microcíticos: representan el 80% restante de los cánceres de pulmón. Los tipos más frecuentes son:

  • Carcinoma escamoso o epidermoide: es la variedad de cáncer broncopulmonar más frecuente en nuestro país, representando el 40% de los carcinomas no microciticos. Suele localizarse en la parte central de los pulmones, y con frecuencia se necrosa en su interior y se asemeja a un absceso. Tiene un crecimiento relativamente lento.
  • Adenocarcinoma: representa el 30% de los carcinomas no microcíticos. Es el menos relacionado con el consumo de tabaco, pero aun así es más frecuente en fumadores. Suele aparecer más entre las mujeres y localizarse en zonas más periféricas de los pulmones, por lo que frecuentemente afectan a la pleura y pared torácica.  En los últimos años, esta variante histológica ha cobrado especial interés al descubrirse que un subgrupo de pacientes tienen una alteración molecular (mutación del EGFR) que permite ser tratados con fármacos de diana terapéutica.

Carcinoma de células grandes: se denomina así por el tamaño de las células que lo componen. Es el tipo menos frecuente de los carcinomas broncopulmonares, representando el 10% de ellos.

  • Para poder emitir un juicio sobre el pronóstico del enfermo y determinar el tratamiento más adecuado, es importante clasificar el tumor, es decir, determinar en qué fase se encuentra.

El sistema que con mayor frecuencia se emplea para su clasificación es el TNM. Estas siglas hacen referencia a tres aspectos del cáncer: la T se refiere al tamaño y localización del tumor, la N a la afectación de los ganglios linfáticos y la a la afectación o no de otros órganos.

Tumor primario (T):

  • T0 – No hay signos de un tumor primario.
  • TX – Cáncer oculto, demostrado en la citología del lavado bronquial pero no radiológicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmonares contienen células malignas pero no hay otros datos de la existencia de un cáncer de pulmón.
  • TIS – Carcinoma in situ.
  • T1 – Tumor menor o igual de 3 cm de dimensión máxima, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral y sin invasión proximal al bronquio lobar en la fibrobroncoscopia.
  • T2 – Tumor mayor de 3 centímetros de dimensión mayor o tumor de cualquier tamaño que invade la pleura visceral o con atelectasia (colapso del pulmón) o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar. En la broncoscopia, la extensión proximal del tumor puede limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2 cm de la carina. La atelectasia o la neumonitis obstructiva no deben afectar a todo un pulmón.
  • T3 – Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal (incluidos los tumores de la cisura superior) diafragma, pleura mediastínica o pericardio, sin afectación del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin infiltración de la misma. La atelectasia afecta a todo un pulmón. Existe derrame pleural no maligno.
  • T4 – Tumor de cualquier tamaño con infiltración del mediastino o del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o carina o con derrame pleural maligno. Los derrames pleurales no hemáticos ni exudativos y con varios estudios citológicos negativos no se clasifican como malignos con fines de determinación del estadio.

Ganglios linfáticos regionales (N):

  • N0 – Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos
  • N1 – Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares ipsolaterales, o ambos, incluyendo la extensión directa del tumor.
  • N2 – Metástasis en los ganglios mediastínicos o subcarinales ipsilaterales.
  • N3 – Metástasis en los ganglios mediastínicos o hiliares contralaterales, escaleno ipso o contralateral o supraclaviculares.

 Metástasis a distancia (M):

  • M0 – Sin metástasis a distancia conocidas.
  • M1 – Metástasis a distancia presentes, especificando su localización por ejemplo en cerebro.

Elección del tratamiento

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer de pulmón, y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado para curarla. El especialista recomendará y explicará las posibilidades de tratamiento más óptimas en cada caso, para que el paciente con toda la información pueda junto con el médico tomar una decisión.

El tratamiento del cáncer de pulmón, como ocurre en la mayoría de los tumores, es multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación. Fundamentalmente colaboran neumólogos, radiólogos, anatomopatólogos, cirujanos y oncólogos.

En el tratamiento del cáncer de pulmón se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento), establecidas en base a la experiencia científica que se tiene en el tratamiento de este tumor. Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones del tratamiento en función de los siguientes factores:

  • Fase o estadio en la que se encuentra la enfermedad (TNM).
  • Tipo de tumor: carcinomas microcíticos y no microcíticos.
  • Características del paciente: edad, enfermedades que dificulten algún tratamiento específico, estado nutricional.
  • El tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes.

Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de pulmón son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Además el médico se encargará de tratar específicamente los síntomas que presenta cada enfermo.

Cáncer de pulmón de células pequeñas

Tratamiento de cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado

El tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Quimioterapia de combinación y radioterapia dirigida al pecho. Más tarde, se puede administrar radioterapia dirigida al cerebro para pacientes con respuestas completas.
  • Quimioterapia de combinación para pacientes con problemas pulmonares que están muy enfermos. Más tarde, se puede administrar radioterapia dirigida al cerebro para pacientes con respuestas completas.
  • Cirugía, seguida por quimioterapia o quimioterapia más radioterapia dirigida al pecho. Más tarde, se puede administrar radioterapia dirigida al cerebro para pacientes con respuestas completas.

Tratamiento de cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio extensivo

El tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio extensivo puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Quimioterapia de combinación. Más tarde, se puede administrar radioterapia dirigida al cerebro para pacientes con respuestas completas.
  • Radioterapia dirigida al cerebro, la médula, los huesos u otras partes del cuerpo en las cuales se ha diseminado el cáncer, como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante

El tratamiento del cáncer recidivante de pulmón de células pequeñas puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Quimioterapia.
  • Radioterapia, como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
  • Terapia láser, colocación de una derivación para mantener abiertas las vías respiratorias o radioterapia interna como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Cáncer de pulmón de células no pequeñas

Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto

El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto depende del sitio hasta donde el cáncer se diseminó. Por lo general, se puede curar mediante cirugía.

Tratamiento de cáncer de pulmón en Estadio 0 (carcinoma in situ)

El tratamiento del estadio 0 puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía (resección en cuña o resección segmentaria).
  • Terapia fotodinámica con el uso de un endoscopio.
  • Electrocauterización, criocirugía o cirugía láser con el uso de un endoscopio.

resección de cuña

Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I

El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía (resección en cuña, resección segmentaria, resección en manguito o lobectomía).
  • Radioterapia externa (para pacientes que no pueden o eligen no someterse a cirugía)

Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II

El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía (resección en cuña, resección segmentaria, resección en manguito o lobectomía, o neumonectomía).
  • Radioterapia externa (para pacientes que no pueden o eligen no someterse a cirugía).
  • Cirugía seguida de quimioterapia.

Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA

El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA que se puede extirpar por medio de cirugía puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía seguida de quimioterapia.

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA

Para aquellos tipos de cáncer que no se pueden extirpar por medio de cirugía puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Quimioterapia combinada con radioterapia.
  • Radioterapia externa sola (para pacientes que no se pueden tratar con terapia combinada).

El cáncer de pulmón de células no pequeñas del surco superior, que a menudo se llama tumor de Pancoast, empieza en la parte superior del pulmón y se disemina hasta los tejidos cercanos como las costillas y las vértebras. El tratamiento de los tumores de Pancoast puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Radioterapia sola.
  • Radioterapia y cirugía.
  • Cirugía sola.
  • Quimioterapia combinada con radioterapia y cirugía.

Algunos tumores de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA que crecieron en la pared torácica se pueden extirpar completamente. El tratamiento de los tumores de la pared torácica puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía.
  • Cirugía y radioterapia.
  • Radioterapia sola.
  • Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía.

Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIB

El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIB puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Quimioterapia combinada con radioterapia externa.
  • Radioterapia externa como terapia paliativa para aliviar el dolor y otros síntomas, y mejorar la calidad de vida.

Tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV

El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Radioterapia externa, como terapia paliativa para aliviar el dolor y otros síntomas, y mejorar la calidad de vida.
  • Quimioterapia de combinación.
  • Quimioterapia de combinación y terapia dirigida.
  • Terapia láser o radioterapia interna con el uso de un endoscopio.

Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas recidivante

El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas recidivante puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Radioterapia externa, como terapia paliativa para aliviar el dolor y otros síntomas, y mejorar la calidad de vida.
  • Quimioterapia o terapia dirigida.
  • Cirugía (para algunos pacientes que tienen una cantidad muy baja de cáncer que se diseminó hasta el cerebro).
  • Terapia láser o radioterapia interna con el uso de un endoscopio.
  • Radiocirugía (para ciertos pacientes que no pueden someterse a cirugía).

Cirugía

La cirugía es la primera opción de tratamiento, la más eficaz, en los cánceres no microcíticos en estadios localizados. En los carcinomas microcíticos, la primera opción de tratamiento es la quimioterapia. El tipo de cirugía dependerá del tamaño, localización y extensión del tumor. Cuando se extirpa un lóbulo pulmonar (cada una de las partes en las que está dividido el pulmón) se llama lobectomía, cuando lo que se extirpa es todo un pulmón hablamos de neumonectomía. La cirugía a nivel del pulmón es una intervención mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario que puede variar de un enfermo a otro, pero que por lo general suele oscilar entre 1 y 2 semanas. Asimismo, precisa anestesia, que siempre será de tipo general.

Para llevar a cabo la intervención se debe realizar una toracotomía, es decir una incisión en el tórax, que permita al cirujano llegar hasta la zona tumoral. Si solamente está afectado un lóbulo se hace una lobectomía. Si están afectados más de un lóbulo o el bronquio principal, la intervención necesaria es la neumonectomía. Normalmente se extirpan los ganglios mediastínicos para ver si están o no afectados por el tumor.

Quimioterapia como tratamiento adyuvante (tras la cirugía)

Los pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico sometidos a una resección completa presentan, sin embargo, un elevado riesgo de recidiva (50% en el estadio IB, 70% en el II y un porcentaje todavía mayor de los pacientes con tumores en estadio IIIB). Es por ello que el uso de quimioterapia adyuvante (tras la cirugía) se ha estudiado desde hace varias décadas. Los primeros estudios, que se realizaron en los años 70 y 80 del siglo XX, identificaron a los derivados del platino como agentes activos para el tratamiento de este tipo de cáncer.

En los últimos años se han realizado varios ensayos clínicos para explorar la efectividad y forma de administración óptima de los regímenes de poliquimioterapia (basados en combinaciones con sales de platino). Los estudios más importantes publicados recientemente (IALT, BIG, ALPI, ANITA y JBR10), exploraban diferentes combinaciones de cisplatino (principalmente con vinorelbina) y encontraron un beneficio en cuanto a supervivencia global y supervivencia libre de progresión. Es por ello que se ofrece la posibilidad de recibir quimioterapia adyuvante en aquellos pacientes operados de cáncer de pulmón en estadio II o III.

Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada

El tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón localmente avanzado es un campo de investigación activa en el momento actual. Generalmente, los pacientes en estadio IIIA según la clasificación de estadificación anatomopatológica suelen ser sometidos a cirugía y posteriormente tratados con quimioterapia adyuvante.

A los pacientes con derrame tumoral pleural o pericárdico suele ofrecérseles quimioterapia paliativa ya que, a pesar de que actualmente se clasifica estos casos como IIIB, el pronóstico y la evolución de estos pacientes es similar al de aquellos con enfermedad extratorácica. De hecho, en la revisión propuesta de la clasificación TNM, estos tumores se consideran estadio IV.

Para el resto de pacientes con tumores en estadio III, el tratamiento varía entre la administración de quimio y radioterapia neoadyuvantes, seguida de resección quirúrgica y un número variable de ciclos de quimioterapia de consolidación, ó la utilización de quimiorradioterapia concomitante (esto es, darlos conjuntamente).

Tratamiento de la enfermedad avanzada

El valor del tratamiento quimioterápico para los pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón metastásico se puso de manifiesto a raíz de los estudios en los que se comparaba el tratamiento con quimioterapia basada en cisplatino y tratamiento de soporte frente al tratamiento de soporte sin quimioterapia. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en supervivencia global a favor del tratamiento quimioterápico.

Existen múltiples agentes activos en el tratamiento del CPNCP, que se han utilizado tanto en combinación como en monoterapia. Los más utilizados son los derivados de platico (cisplatino y carboplatino), los taxanos (paclitaxel y docetaxel), vinorelbina, gemcitabina, etopósido y permetrexed.

En los últimos años se han producido avances muy significativos en el tratamiento del cáncer de pulmón, incorporando nuevos fármacos dirigidos a dianas específicas de las células tumorales. Es el caso de los fármacos dirigidos al EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) o al VEGF (factor de crecimiento derivado del endotelio vascular)

Otros tratamientos

Láser Intrabronquial

Cuando el desarrollo del tumor es intrabronquial, es decir dentro del conducto del bronquio, puede obstaculizar el paso del aire dificultando gravemente la respiración. En estos casos puede tratarse la lesión con láser, para destruir parte del tumor, permitir el paso del aire, y disminuir así el ahogo del paciente. El láser se aplica con la ayuda de un endoscopio introducido en las vías respiratorias.

Prótesis Endobronquiales

Esta técnica, como la anterior, se utiliza cuando el desarrollo del tumor ocupa el interior de los bronquios impidiendo el paso del aire. Consiste en colocar mediante endoscopia una especie de tubo más o menos rígido a la altura de la zona del bronquio obstruida por el tumor, con el objetivo de facilitar la respiración del paciente.

Radiofrecuencia

En los últimos años han aparecido técnicas de ablación con catéteres de lesiones únicas pulmonares en pacientes inoperables. Esta técnica consiste en quemar la lesión mediante un catéter que se introduce en el pulmón. Suele usarse en tumores menores de 4 cm y todavía no es una técnica estándar de tratamiento.

Radioterapia

La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento, local o locorregional, de determinados tumores  que emplea rayos X con altas dosis de irradiación. Su objetivo es destruir las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos sanos que rodean dicho tumor. El tipo de radioterapia utilizada en el cáncer de pulmón es la externa. Para ello se emplean máquinas de gran tamaño (aceleradores lineales), que en ningún momento contactan con el enfermo.

La radioterapia puede emplearse como tratamiento único o en combinación. Se puede administrar antes de la intervención para disminuir su tamaño y facilitar la cirugía o después de la misma, para limpiar la zona de la cirugía de las posibles células tumorales que hayan podido quedar. Asimismo, se puede administrar con la quimioterapia para potenciar sus efectos (quimioirradiación). El tratamiento con radioterapia siempre es individualizado, es decir, cada enfermo tendrá su tratamiento específico y distinto al de otro paciente.

En el cáncer de pulmón la utilización de la radioterapia varía en función del tipo de cáncer:

  • En los cánceres de pulmón no microcíticos, la radioterapia se utiliza cuando es imposible realizar la cirugía por el riesgo que supone para el paciente, el tumor es inoperable o como tratamiento de algunas metástasis. Puede combinarse con quimioterapia.
  • En los carcinomas microcíticos, la radioterapia se utiliza como tratamiento complementario a la quimioterapia en los casos en que la enfermedad está localizada. También está indicada en la prevención y tratamiento de metástasis cerebrales.

Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de pulmón o las metástasis. Este es el caso de la Radioterapia Antiálgica, utilizada en las lesiones óseas con el objetivo de disminuir el dolor que producen al paciente.

Planificación del tratamiento con Radioterapia

Antes de empezar con el tratamiento propiamente dicho, es preciso realizar una planificación o simulación del mismo. Su finalidad es determinar una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localización y de la extensión del tumor, así como de las características anatómicas de cada enfermo.

Durante todo el tratamiento, el paciente ha de permanecer inmóvil y mantener la misma postura. Es frecuente, que próximo a la zona del tumor se encuentren determinadas estructuras importantes como el corazón, la medula espinal, las cabezas humerales, el hígado, el estómago, entre otros. Para administrar la radiación con una precisión elevada y evitar que los tejidos sanos que rodean al tumor reciban más dosis de la tolerada, se utilizan sistemas de inmovilización muy precisos para que  permitan la administración de la radiación con gran exactitud.

Habitualmente, para realizar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor del mismo, es necesario realizar una tomografía de localización, cuyas imágenes se introducen en la computadora, donde se determina el volumen de tratamiento. Antes de la realización de la tomografía se determina el sistema de inmovilización más adecuado para cada paciente según la técnica que se vaya a aplicar. Una vez realizada la planificación, estos sistemas de fijación permiten su reproducción diaria en la sala de tratamiento.

¿Dónde se realiza el tratamiento con radioterapia?

Las habitaciones donde se realizan los tratamientos de radioterapia externa se llaman salas de radioterapia o búnkeres. Estas habitaciones poseen paredes de hormigón con un gran espesor que proporcionan un aislamiento perfecto impidiendo que la radiación salga fuera de ellas. Mientras dura la sesión de tratamiento el paciente estará solo en el interior de la sala, pero vigilado por el personal especializado a través de un circuito de televisión y un interfono.

¿Por qué es necesario acudir todos los días?

Si se administrara toda la dosis de radiación en una única sesión se producirían daños muy serios en los tejidos. Para minimizar estos efectos secundarios, la dosis total de radiación se fracciona, repartiéndose en un número determinado de sesiones y días.

El fraccionamiento estándar consiste en administrar una sesión al día durante cinco días a la semana descansando dos, generalmente sábados y domingos. Para su administración no es necesario estar ingresado, puede acudir al hospital para el tratamiento y una vez finalizado volver a su casa.

¿Cuánto dura el tratamiento?

El tratamiento de radioterapia suele durar entre dos y siete semanas, dependiendo de la dosis que se administre y del número total de sesiones. Diariamente, cada sesión dura sólo unos minutos (quince aproximadamente). El tiempo real de irradiación dura unos segundos.

Una vez finalizado el tratamiento diario, puede estar en contacto con otras personas, ya que no emite ningún tipo de radiactividad. Sus relaciones sociales, laborales y familiares no tienen por qué verse afectadas mientras dure el tratamiento.

Efectos secundarios

La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células enfermas, puede afectar a los tejidos sanos cercanos al área de tratamiento y como consecuencia aparecen efectos secundarios en la zona que ha recibido el tratamiento.

Estos efectos son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores como la zona del organismo donde se realiza el tratamiento, la dosis, el fraccionamiento y la susceptibilidad individual de cada persona. En algunos casos se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más serios y es necesario administrar tratamiento médico para su control.

Radioterapia interna

Es una técnica de tratamiento que consiste en introducir en el interior del organismo isótopos radiactivos. Se pueden implantar de forma temporal o permanente en la zona a tratar.
Con la radioterapia interna se logra administrar altas dosis de radiación a cortas distancias, de tal forma, que llega muy poca dosis a los tejidos sanos circundantes al implante.

¿Cómo se colocan los implantes?

Dependiendo del tipo de implante que se vaya a realizar  es necesario permanecer ingresado en el hospital durante 1 o dos días, en otros casos el paciente podrá irse a su casa el mismo día  tras recibir el tratamiento.  Bajo sedación o anestesia general, se efectuará la colocación de los isótopos radiactivos.

¿Es necesario permanecer aislado?

En ocasiones, mientras tenga colocados los implantes es necesario que permanezca en una habitación, preparada especialmente para tal fin. El paciente estará controlado, en todo momento, a través de un monitor de televisión por el personal sanitario responsable de su cuidado.

¿Cuánto dura el tratamiento?

La duración del tratamiento dependerá en gran medida del tipo de isótopo que se haya empleado en el implante y de la cantidad de dosis que se quiera administrar en la zona del tumor, pero generalmente oscila entre minutos y días.