Cáncer de Mama

Cáncer de Mama

El cáncer de seno se forma en los tejidos de la mama, por lo general en los conductos (tubos que llevan leche al pezón) y los lobulillos (glándulas que producen leche). Se puede presentar tanto en los hombres como en las mujeres, aunque el cáncer de mama masculino es raro. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales. Gracias a los programas de detección precoz y a los avances en el diagnóstico y tratamiento cada día es mayor el número de mujeres que viven con el cáncer de mama y lo superan.

El cáncer de mama es el tumor maligno que se origina en el tejido de la glándula mamaria. Cuando las células tumorales con capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar órganos alejados e implantarse en ellos, están ubicadas en la mama, hablamos de cáncer de mama. Pero el cáncer de mama no es una enfermedad exclusiva de mujeres, aunque en un porcentaje muy pequeño, los hombres también pueden padecerlo ver capítulo cáncer de mama en el varón.

Elección de tratamiento

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer de mama y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado para usted. El especialista recomendará y explicará las posibilidades del tratamiento más adecuadas en cada caso, para que una vez que la paciente haya recibido la suficiente información pueda, junto con el médico, tomar una decisión.

El tratamiento del cáncer de mama, como ocurre en la mayoría de los tumores, es multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación. En el cáncer de mama se utilizan diversos tipos de tratamientos: cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, anticuerpos monoclonales. Estos tratamientos se combinan en función de las características del tumor en cada paciente.

En el tratamiento del cáncer de mama se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento), establecidas en base a la experiencia científica que se tiene en el tratamiento de este tumor. Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones del tratamiento en función de los siguientes factores:

  • Edad del paciente
  • Estado general
  • Estado hormonal (premenopausia, menopausia)
  • Localización del tumor
  • Fase o estadio en la que se encuentra la enfermedad (TNM)
  • Receptores hormonales del tumor
  • Grado de las células
  • Positividad para algunos factores biológicos (por ejemplo Her2)

Probablemente, el médico también tendrá en cuenta si además del cáncer de mama, existen otras enfermedades importantes que puedan dificultar la realización de algún tratamiento específico. Por tanto, el tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes.
Se utilizan diversas definiciones respecto al tratamiento:

  • Tratamiento Local: Se refiere al tratamiento dirigido al tumor en su lugar de origen o en alguna localización determinada. La cirugía y la radioterapia son ejemplos de ello.
  • Tratamiento Sistémico: Se refiere al tratamiento que afecta a todo el organismo. La quimioterapia y la hormonoterapia son tratamientos sistémicos.
  • Tratamiento Adyuvante: Se llama así al tratamiento sistémico administrado tras un tratamiento local sin que exista evidencia de enfermedad. El objetivo de este tratamiento es destruir células tumorales que estén dispersas por el organismo.
  • Tratamiento Neoadyuvante: Consiste en administrar un tratamiento sistémico antes de un tratamiento local, con el objetivo de reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía.

Tratamiento de carcinoma ductal in situ (CDIS)

El tratamiento del carcinoma ductal in situ (CDIS) puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía para preservar la mama y radioterapia, con tamoxifeno o sin este.
  • Mastectomía total, con tamoxifeno o sin este.
  • Cirugía para preservar la mama, sin radioterapia.

Tratamiento de carcinoma lobular in situ (CLIS)

El tratamiento del carcinoma lobular in situ (CLIS) puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Biopsia para diagnosticar el CLIS seguida de exámenes regulares y mamografías regulares a fin de detectar cambios tan pronto como sea posible. Esto se llama observación.
  • Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer de cáncer de mama.
  • Mastectomía profiláctica bilateral. Esta opción de tratamiento se usa a veces para mujeres que tienen un riesgo alto de padecer de cáncer de mama. La mayoría de los cirujanos cree que en estos casos es un tratamiento más radical que el que se necesita.

Cáncer de mama en estadios I, II, IIIA y IIIC operable

El tratamiento de los canceres de mama en estadios I, II, IIIA y IIIC operables puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía para preservar la mama para extirpar solo el cáncer y parte del tejido que rodea la mama, seguida por disección de ganglios linfáticos y radioterapia.
  • Mastectomía radical modificada con cirugía para la reconstrucción de la mama o sin ella.

La terapia adyuvante (tratamiento suministrado después de la cirugía para aumentar la probabilidad de curación) puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos cerca de la mama y la pared torácica después de una mastectomía radical modificada.
  • Quimioterapia sistémica, con terapia con hormonas o sin esta.
  • Terapia con hormonas.

Cáncer de mama en estadio IIIB, estadio IIIC inoperable, estadio IV y metastásico

Tratamiento de cáncer de mama en estadio IIIB y estadio IIIC inoperable

El tratamiento del estadio IIIB y el estadio IIIC inoperable del cáncer de mama puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Quimioterapia sistémica.
  • Quimioterapia sistémica seguida de cirugía (cirugía para preservar la mama o mastectomía total), con disección de ganglios linfáticos seguida de radioterapia. Se puede administrar terapia sistémica adicional (quimioterapia, terapia con hormonas o ambas).

Tratamiento de cáncer de mama en estadio IV y metastásico

El tratamiento del cáncer de mama en estadio IV o el cáncer de mama metastásico puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Terapia con hormonas o quimioterapia sistémica con trastuzumab (Herceptina) o sin este.
  • Terapia con inhibidores de la tirosina cinasa con lapatinib, combinado con capecitabina.
  • Radioterapia o cirugía para el aliviar el dolor y otros síntomas.
  • Medicamentos con bisfosfonato para reducir la enfermedad de los huesos y el dolor cuando el cáncer se diseminó hasta el hueso.

Opciones de tratamiento para el cáncer de mama inflamatorio

El tratamiento del cáncer de mama inflamatorio puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Quimioterapia sistémica.
  • Quimioterapia sistémica seguida de cirugía (cirugía para preservar la mama o mastectomía total), con disección de ganglios linfáticos seguida de radioterapia. Se puede administrar terapia sistémica adicional (quimioterapia, terapia con hormonas o ambas).

Opciones de tratamiento para cáncer de mama recidivante

El tratamiento del cáncer de mama recidivante (cáncer que volvió después de terminar el tratamiento) en la mama o la pared del pecho puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía (mastectomía radical o mastectomía radical modificada), radioterapia o ambas.
  • Quimioterapia sistémica o terapia con hormonas.

Opciones de tratamiento para el cáncer de seno (mama) masculino

El cáncer de mama masculino se trata del mismo modo que el cáncer de mama en las mujeres.

Cirugía inicial

El tratamiento de los hombres con diagnóstico de cáncer de mama es habitualmente una mastectomía radical modificada. Para algunos hombres, se puede usar la cirugía para preservar la mama con tumorectomía.

Terapia adyuvante

El tratamiento administrado después de una operación cuando ya no es posible ver células cancerosas se llama terapia adyuvante. Incluso si el médico extirpa todo el cáncer que se puede ver en el momento de la operación, es posible que el paciente reciba radioterapiaquimioterapiaterapia con hormonas o terapia dirigida después de la cirugía para tratar de destruir toda célula cancerosa que pueda haber quedado.

  • Ganglios linfáticos negativos: para los hombres cuyo cáncer es de ganglios linfáticos negativos (el cáncer no se diseminó hasta los ganglios linfáticos), se debe considerar la terapia coadyuvante sobre la misma base que para las mujeres con cáncer de mama porque no hay datos contundentes de que la respuesta al tratamiento es diferente para los hombres que para las mujeres.
  • Ganglios linfático positivos: para hombres que padecen cáncer con ganglios linfáticos positivos (el cáncer no se diseminó hasta los ganglios linfáticos), la terapia adyuvante puede incluir los siguientes procedimientos:
  • Quimioterapia más tamoxifeno (para bloquear el efecto del estrógeno).
  • Otra terapia con hormonas.
  • Participación en un ensayo clínico de terapia dirigida con un anticuerpo monoclonal (trastuzumab).

Estos tratamientos parecen aumentar la supervivencia de los hombres así como de las mujeres. La respuesta de los pacientes a la terapia hormonal depende de que haya receptores hormonales (proteínas) en el tumor. La mayoría de los cánceres de mama en los hombres tienen estos receptores.

La terapia con hormonas habitualmente se recomienda para pacientes varones con cáncer de mama, pero puede tener muchos efectos secundarios, incluso sofocos e impotencia (la incapacidad de lograr una erección adecuada para mantener relaciones sexuales).

Metástasis a distancia

El tratamiento de los hombres con metástasis a distancia (cáncer que se diseminó hasta otras partes del cuerpo) puede ser terapia con hormonas, quimioterapia o ambas. La terapia con hormonas puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Orquiectomía (extirpación de los testículos para disminuir la producción de hormonas).
  • Agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante, con o sin bloqueo total de andrógenos (para disminuir la producción de hormonas sexuales).
  • Tamoxifeno para cáncer que tiene receptores de estrógeno positivos.
  • Progesterona (una hormona femenina).
  • Inhibidores de la aromatasa (para disminuir la cantidad de estrógeno elaborado).

Los tratamientos hormonales pueden emplearse en secuencia (una después de la otra). Se pueden utilizar regímenes de quimioterapia estándar si la terapia con hormonas no es efectiva. Los hombres habitualmente responden a la terapia de la misma manera que las mujeres que padecen de cáncer de mama.

Cáncer de mama masculino recidivante

Para los hombres con la enfermedad que recidiva localmente (cáncer que volvió a un área limitada después del tratamiento), el tratamiento habitualmente es uno de los siguientes procedimientos:

  • Cirugía combinada con quimioterapia; o
  • Radioterapia combinada con quimioterapia.

Quimioterapia

La quimioterapia es una de las modalidades terapéuticas más empleada en el tratamiento del cáncer. Su objetivo es destruir, empleando una gran variedad de fármacos, las células que componen el tumor con el fin de lograr la reducción o desaparición de la enfermedad. A los fármacos empleados en este tipo de tratamiento se les denomina fármacos antineoplásicos o quimioterápicos.

Estos fármacos llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es donde ejercen su acción, tanto sobre las células malignas como sobre las sanas. Debido a la acción de los medicamentos sobre éstas últimas, pueden aparecer una serie de síntomas más o menos intensos y generalmente transitorios, denominados efectos secundarios.

La Hormonoterapia Consiste en la administración, generalmente por vía oral, de hormonas que bloquean la acción de los estrógenos sobre las células malignas de la mama, impidiendo su proliferación, por lo que el tumor puede disminuir de tamaño o incluso desaparecer.

Existen diversos fármacos disponibles hoy día. El más conocido es el Tamoxifeno. Más novedosos son los Inhibidores de la Aromatasa (enzima que participa en la síntesis de estrógenos, especialmente en la mujeres postmenopáusicas) como el Anastrozol, Letrozol y Examestano. Los tumores que tienen receptores hormonales positivos son los que pueden ser tratados con hormonoterapia. La elección de cada fármaco dependerá de muchos factores que tu médico tendrá en cuenta. La duración de la hormonoterapia, cuando se utiliza como tratamiento complementario, suele ser prolongada, de, al menos, cinco años.

Otros fármacos hormonales utilizados en el cáncer de mama son los antiestrógenos puros (Fulvestrant, Toremifeno). Para las pacientes premenopáusicas existen fármacos que producen una castración química como el Goserelin y el Leuprolide. Por último también existen fármacos derivados de la progesterona, otra hormona femenina.

Cirugía

La cirugía a nivel de la mama es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de un enfermo a otro, pero por lo general suele ser de una semana. Asimismo, es necesaria una anestesia, que siempre será de tipo general. Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax.

Previo a la cirugía, debes preguntar y recibir toda la información sobre la técnica quirúrgica mediante la cual vas a ser intervenida, los riesgos y complicaciones que conlleva la intervención, las secuelas que pueden permanecer y las recomendaciones adecuadas para minimizar dichas complicaciones.

En la actualidad, los pacientes deben firmar un documento, llamado consentimiento informado, donde consta, por escrito, toda la información aportada por el especialista. En él reconocen haber recibido y comprendido la información expuesta y aceptan recibir dicho tratamiento. Es conveniente estar seguros antes de firmar dicho documento y recibir el tratamiento.

Radioterapia

Su objetivo es destruir las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos sanos que rodean a dicho tumor. La radioterapia se emplea generalmente tras la intervención quirúrgica para “limpiar” la zona de la cirugía de las posibles células tumorales que hayan podido quedar. En el caso de cirugía conservadora, la aplicación de la radioterapia tras la intervención es imprescindible.

Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de mama o las metástasis. Este es el caso de la radioterapia antiálgica, utilizada en las lesiones óseas con el fin de disminuir el dolor que producen al paciente. En el cáncer de mama se utiliza tanto la radioterapia externa como la interna, aunque la más frecuente es la externa. En cualquier caso es el oncólogo radioterapeuta quien prescribe y planifica el tratamiento con radioterapia. El tratamiento con radioterapia siempre es individualizado, es decir, cada enfermo tendrá su tratamiento específico y distinto al de otro paciente. La radioterapia externa es el tipo de radioterapia más común. La radiación procede de una fuente que se encuentra fuera del organismo.

Planificación del tratamiento con Radioterapia

Antes de empezar con el tratamiento propiamente dicho, es preciso realizar una planificación o simulación del mismo. Su finalidad es determinar una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localización y de la extensión del tumor, así como de las características anatómicas de cada enfermo. Durante todo el tratamiento, el paciente ha de permanecer inmóvil y mantener la misma postura. Es frecuente, que próximo a la zona del tumor se encuentren determinadas estructuras importantes como los pulmones, el corazón, la medula espinal, la mama contralateral, entre otros. Para administrar la radiación con una precisión elevada y evitar que los tejidos sanos que rodean al tumor reciban más dosis de la tolerada, se utilizan sistemas de inmovilización muy precisos para que  permitan la administración de la radiación con gran exactitud.

Habitualmente, para realizar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor del mismo, es necesario realizar una tomografía de localización, cuyas imágenes se introducen en la computadora, donde se determina el volumen de tratamiento.

Antes de la realización de la tomografía se determina el sistema de inmovilización más adecuado para cada paciente según la técnica que se vaya a aplicar. Una vez realizada la planificación, estos sistemas de fijación permiten su reproducción diaria en la sala de tratamiento.

¿Dónde se realiza el tratamiento con radioterapia?

Las habitaciones donde se realizan los tratamientos de radioterapia externa se llaman salas de radioterapia o búnkeres. Estas habitaciones poseen paredes de hormigón con un gran espesor que proporcionan un aislamiento perfecto impidiendo que la radiación salga fuera de ellas. Mientras dura la sesión de tratamiento el paciente estará solo en el interior de la sala, pero vigilado por el personal especializado a través de un circuito de televisión y un interfono.

¿Por qué es necesario acudir todos los días?

Si se administrara toda la dosis de radiación en una única sesión se producirían daños muy serios en los tejidos. Para minimizar estos efectos secundarios, la dosis total de radiación se fracciona, repartiéndose en un número determinado de sesiones y días.

El fraccionamiento estándar consiste en administrar una sesión al día durante cinco días a la semana descansando dos, generalmente sábados y domingos. Para su administración no es necesario estar ingresado, puede acudir al hospital para el tratamiento y una vez finalizado volver a su casa.

¿Cuánto dura el tratamiento?

El tratamiento de radioterapia suele durar entre dos y siete semanas, dependiendo de la dosis que se administre y del número total de sesiones. Diariamente, cada sesión dura sólo unos minutos (quince minutos aproximadamente). El tiempo real de irradiación dura unos segundos. Una vez finalizado el tratamiento diario, puede estar en contacto con otras personas, ya que no emite ningún tipo de radiactividad. Sus relaciones sociales, laborales y familiares no tienen por qué verse afectadas mientras dure el tratamiento.

Efectos secundarios

La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células enfermas, puede afectar a los tejidos sanos cercanos al área de tratamiento y como consecuencia aparecen efectos secundarios en la zona que ha recibido el tratamiento.

Estos efectos son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores como la zona del organismo donde se realiza el tratamiento, la dosis, el fraccionamiento y la susceptibilidad individual de cada persona. En algunos casos se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más serios y es necesario administrar tratamiento médico para su control.

Radioterapia interna o Braquiterapia

La Braquiterapia o Radioterapia Interna se administra colocando un material radiactivo (isótopo) en forma de aguja (implantes), en el tumor o la zona donde estuvo situado, con el objetivo de administrar altas dosis de radiación a cortas distancias, de tal forma, que llega muy poca dosis a los tejidos sanos. En el cáncer de mama este tipo de técnica se suele emplear, fundamentalmente, tras la cirugía conservadora, para dar en la zona del tumor más dosis de radiación (sobreimpresión). La colocación del material radiactivo se hace con anestesia general.

Mientras se tengan colocados los implantes es necesario permanecer en una habitación con paredes plomadas, preparada especialmente para tal fin, ya que las fuentes radiactivas implantadas son emisoras de radiación. La duración del tratamiento es de varios días. Estarás controlada y en comunicación, en todo momento, a través de un monitor de televisión y un micrófono con el personal sanitario responsable de tu tratamiento. Una vez extraído el material podrás hacer tu vida normal, ya que no emite ningún tipo de radiación por lo que tu vida familiar, social o laboral no tiene por qué cambiar.

¿Cómo se colocan los implantes?

Dependiendo del tipo de implante que se vaya a realizar  es necesario permanecer ingresado en el hospital durante 1 o dos días, en otros casos el paciente podrá irse a su casa el mismo día  tras recibir el tratamiento.  Bajo sedación o anestesia general, se efectuará la colocación de los isótopos radiactivos.

¿Es necesario permanecer aislado?

En ocasiones, mientras tenga colocados los implantes es necesario que permanezca en una habitación, preparada especialmente para tal fin.
El paciente estará controlado, en todo momento, a través de un monitor de televisión por el personal sanitario responsable de su cuidado.

¿Cuánto dura el tratamiento?

La duración del tratamiento dependerá en gran medida del tipo de isótopo que se haya empleado en el implante y de la cantidad de dosis que se quiera administrar en la zona del tumor, pero generalmente oscila entre minutos y días.

Cuidados de la piel

La piel es el órgano que primero recibe la radiación, por lo que es fundamental tener un cuidado especial desde el momento que se inicia el mismo.

  • No se aplique ningún tipo de crema, pomada o loción sobre la zona de tratamiento sin consultarlo previamente con el personal sanitario de radioterapia.
  • No se cubra la zona de tratamiento con esparadrapo, tiritas, etc., ya que al tratar de despegarlos, con frecuencia se lesiona la piel.
  • Lávese esa zona sólo con agua, evitando jabones. Cuando te seques, hazlo suavemente con pequeños toques.
  • En general, es importante que evite lesiones como rasguños y cortes en la piel del área de tratamiento.
  • No utilice desodorantes sobre la axila a radiar.

Estas recomendaciones solamente hacen referencia al área tratada; el resto del cuerpo se cuidará normalmente. En general, es aconsejable evitar utilizar ropa ajustada. Evitar prendas con elásticos sobre la piel del tratamiento (el roce continuo podría erosionarla fácilmente). Utiliza ropa de fibras naturales, ya que son más cómodas y menos irritantes.

Las áreas tratadas con radioterapia se vuelven muy sensibles al sol, y por lo tanto, es conveniente no exponerlas al mismo, al menos durante el primer año tras finalizar el tratamiento. Una vez pasado ese tiempo, la utilización de cremas solares, gorros, camisas de manga larga, etc., pueden ser de ayuda para reducir la exposición solar sobre la zona.

Linfedema

El Linfedema es la hinchazón del brazo de la zona que ha sufrido la intervención quirúrgica en la mama y axila. Esta hinchazón se produce por acumulación anormal de líquido intersticial debido a la interrupción de los vasos linfáticos debido a la extirpación de los ganglios linfáticos. Como consecuencia se provoca una sobrecarga del sistema linfático, en el que el volumen de linfa acumulada excede a la capacidad de drenaje de la misma.

El linfedema es la secuela más importante del tratamiento loco-regional de cáncer de mama. Se trata de un trastorno crónico y progresivo que no todas las mujeres intervenidas de cáncer de mama desarrollan. Se estima que una de cada cuatro mujeres desarrollará esta complicación y aunque el tiempo de aparición varía entre semanas y años, lo más frecuente es que el 75% de los casos aparezcan durante el primer año tras la cirugía. Produce en la mayoría de los casos pesadez, episodios de infección y deformidad estética. No hay que confundirlo con un problema estético ya que se trata de un problema de salud y como tal debe abordarlo el profesional capacitado para ello, en este caso el fisioterapeuta especialista en este campo.

Las medidas preventivas para evitar la aparición del linfedema son fundamentales, ya que una vez que se establece no existe un tratamiento curativo eficaz. La prevención del linfedema debe comenzar inmediatamente tras la cirugía y requiere una serie de cuidados diarios por tu parte, así como un seguimiento regular por parte del fisioterapeuta que será el encargado de educar a la paciente en los hábitos higiénicos sanitarios adecuados.

Inmediatamente tras la intervención el fisioterapeuta debe iniciar un programa de ejercicios respiratorios y movilidad de la mano del brazo afecto. Progresivamente, se irán introduciendo un mayor número de movimientos, que deberás llevar a cabo con suavidad y de forma repetitiva, y que pueden ser de utilidad, inmediatamente después del proceso quirúrgico, y siempre como complemento al tratamiento fisioterapéutico, ya que movilizan la cicatriz.


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