Cáncer de Esófago

Cáncer de Esófago

Este cáncer se forma en los tejidos que revisten el esófago (el tubo muscular a través del cual pasan los alimentos desde la garganta hasta el estómago). Hay dos tipos de cáncer de esófago: el carcinoma de células escamosas (cáncer que comienza en las células planas que recubren el esófago) y el adenocarcinoma (cáncer que comienza en las células que producen y liberan moco y otros líquidos).

La mayoría de los cánceres de esófago ocurren en su tercio inferior y en la zona de unión con el estómago (unión gastro-esofágica). En esta localización la variedad histológica es la de Adenocarcinoma. Menos frecuentemente aparece en las porciones altas del conducto siendo la variedad histológica el carcinoma epidermoide o escamoso.

Las formas más comunes de cáncer de esófago reciben nombres que dependen del tipo de célula del que se derivan. La mucosa del esófago está formada por células planas llamadas escamosas, por lo que el tumor derivado de ellas se denominará carcinoma escamoso o epidermoide (estas células recuerdan a las de la piel o epidermis). Es el tipo de cáncer más frecuente en esta localización, especialmente en el esófago proximal (tercio superior) y medio. En el esófago de Barrett la mucosa se cambia por otra de tipo glandular o adenoide por lo que el tumor derivado de dichas células se denomina adenocarcinoma. Ocurre casi siempre en el tercio inferior del esófago, y siempre es necesario que exista previamente esa alteración de la mucosa.

Aunque más raramente, la pared esofágica puede ser asiento de tumores no epiteliales (carcinomas).

Uno de los tumores más frecuentes de este grupo es el que procede del estroma (GIST), que tiene un comportamiento variable (potencialmente maligno). Este tipo de tumores no entran en la definición de cáncer de esófago. Su pronóstico y tratamiento son completamente diferentes.

Para poder determinar el tratamiento más adecuado para el cáncer de esófago, es importante clasificar el tumor, es decir, determinar en qué fase se encuentra. El sistema que con mayor frecuencia se emplea para su clasificación es el TNM. Estas siglas hacen referencia a tres aspectos del cáncer:

La T se refiere al nivel de extensión o penetración del tumor primario en las paredes del esófago:

  • Tis: es el tumor “in situ”, confinado a la mucosa.
  • T1: tumor que invade la llamada lámina propia (T1a) o la submucosa (T1b).
  • T2: Tumor que invade la muscularis propia
  • T3: tumor que invade la adventicia
  • T4: Tumor que invade estructuras adyacentes.

La N se refiere a la presencia o no de afectación de los ganglios linfáticos regionales o más próximos a la zona donde se origina el tumor.

  • N0 significa ausencia de afectación ganglionar
  • N1 significa la presencia de afectación tumoral en algún ganglio linfático regional

La M se refiere a la presencia confirmada de metástasis a distancia:

  • M0 es ausencia de metástasis
  • M1 es presencia de metástasis a distancia.

Elección del tratamiento

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer de esófago y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado para curar la enfermedad. El especialista le recomendará y explicará las posibilidades de tratamiento más adecuadas en su caso, para que una vez que haya recibido la suficiente información pueda junto con su médico, tomar una decisión.

El tratamiento del cáncer de esófago, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación. En el tratamiento del cáncer de esófago se sigue un protocolo, es decir, un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento) que se establecen, basándose en la experiencia científica, para el tratamiento de dicho tumor. Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones de tratamiento en función de una serie de factores:

  • Fase en la que se encuentra la enfermedad (TNM).
  • La localización del cáncer: el tratamiento puede variar dependiendo de si la enfermedad está localizada en el tercio superior, medio o inferior.

El médico también tendrá en cuenta, si además del cáncer de esófago, existen otras enfermedades importantes (enfermedades concomitantes, como cardiopatía isquémica, hipertensión, arteriosclerosis, edad etc.) que puedan dificultar la realización de algún tratamiento específico. Por tanto el tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes, sino que se tiene que adaptar a las condiciones particulares de cada persona con esta enfermedad. Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de esófago son, fundamentalmente, la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

Tratamiento de Cáncer de Esófago en estadio 0 (carcinoma in situ)

El tratamiento habitual del estadio 0 es la cirugía.

Tratamiento de Cáncer de esófago en estadio I

El tratamiento del cáncer de esófago en estadio I puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía.

Tratamiento de Cáncer de esófago en estadio II

El tratamiento del cáncer de esófago en estadio II puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía.
  • Quimiorradiación (tratamiento que combina quimioterapia con radioterapia).

Tratamiento de Cáncer de esófago en estadio III

El tratamiento del cáncer de esófago en estadio III puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía.
  • Quimiorradiación (tratamiento que combina quimioterapia con radioterapia).

Tratamiento de Cáncer de esófago en estadio IV

El tratamiento del cáncer de esófago en estadio IV puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Colocación de una cánula esofágica como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
  • Radioterapia externa o radioterapia interna, como tratamiento paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
  • Cirugía láser o electrocoagulación, como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
  • Quimioterapia.

 Opciones de tratamiento para el cáncer de esófago recidivante

El tratamiento del cáncer de esófago recidivante puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Utilización de cualquier tratamiento estándar, como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Cirugía

El tipo de cirugía que se puede aplicar en el cáncer de esófago, varía en función del tamaño, de la localización y de la extensión de la enfermedad a ganglios y/o órganos vecinos. La técnica más frecuente es la extirpación de parte o de la totalidad del esófago. Esta intervención se denomina esofagectomía.

El cirujano extirpa la zona del esófago en la que se encuentra el tumor con una porción de esófago sano a ambos lados. Posteriormente, se conectan la parte sana del esófago con el estómago para que el paciente pueda tragar. En ocasiones, si la zona que ha extirpado el cirujano es muy amplia y no se puede unir los extremos del esófago y el estómago, se utiliza una zona del colon como prótesis para posibilitar la unión entre ambos.

Quimioterapia

En el cáncer de esófago cuando el tumor no se puede operar, la quimioterapia se aplica generalmente asociada a la radioterapia para potenciar el efecto de esta última sobre el tumor y lograr así su desaparición. Al administrar ambos tratamientos conjuntamente, es frecuente que aumenten los efectos secundarios. En ocasiones puede administrarse antes de la cirugía para disminuir el tamaño del tumor y facilitar así su extracción (se le llama tratamiento neoadyuvante). Si el tumor está diseminado, la quimioterapia se utiliza como tratamiento único y su objetivo fundamental es disminuir los síntomas derivados del tumor y mejorar la calidad de vida del paciente.

Radioterapia como tratamiento para el Cáncer de Esófago

La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento, local o locorregional, de determinados tumores que emplea rayos X con altas dosis de irradiación. Su objetivo es destruir las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos sanos que rodean dicho tumor. En la mayoría de los tumores de esófago, la radioterapia que se aplica es externa. Para ello se emplean máquinas de gran tamaño (aceleradores lineales) que en ningún momento contactan con el enfermo. En ocasiones, la radioterapia puede ser interna. En estos casos se coloca un material radiactivo (isótopo) en forma de dispositivo metálico en contacto con el tumor.

La radioterapia se puede emplear como tratamiento único o en combinación. Se puede administrar antes de la intervención para disminuir su tamaño y facilitar la cirugía (tratamiento neoadyuvante), o después de la misma, para “limpiar” la zona de la cirugía de las posibles células tumorales que hayan podido quedar (tratamiento adyuvante). Asimismo, se puede administrar con la quimioterapia para potenciar sus efectos (quimioirradiación). El tratamiento con radioterapia siempre es individualizado, es decir, cada enfermo tendrá su tratamiento específico y distinto al de otro paciente. Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de esófago tales como dolor, o dificultad para tragar.

Planificación del tratamiento con Radioterapia

Antes de empezar con el tratamiento propiamente dicho, es preciso realizar una planificación o simulación del mismo. Su finalidad es determinar una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localización y de la extensión del tumor, así como de las características anatómicas de cada enfermo.

Durante todo el tratamiento, el paciente ha de permanecer inmóvil y mantener la misma postura. Es frecuente, que próximo a la zona del tumor se encuentren determinadas estructuras importantes como los pulmones, el corazón, la medula espinal, hígado, estomago, entre otros. Para administrar la radiación con una precisión elevada y evitar que los tejidos sanos que rodean al tumor reciban más dosis de la tolerada, se utilizan sistemas de inmovilización muy precisos para que  permitan la administración de la radiación con gran exactitud.

Habitualmente, para realizar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor del mismo, es necesario realizar una tomografía de localización, cuyas imágenes se introducen en la computadora, donde se determina el volumen de tratamiento. Antes de la realización de la tomografía se determina el sistema de inmovilización más adecuado para cada paciente según la técnica que se vaya a aplicar. Los más empleados son una máscara de material termoplástico que se adapta al contorno del paciente. Una vez realizada la planificación, estos sistemas de fijación permiten su reproducción diaria en la sala de tratamiento.

¿Dónde se realiza el tratamiento con radioterapia?

Las habitaciones donde se realizan los tratamientos de radioterapia externa se llaman salas de radioterapia o búnkeres. Estas habitaciones poseen paredes de hormigón con un gran espesor que proporcionan un aislamiento perfecto impidiendo que la radiación salga fuera de ellas.

Mientras dura la sesión de tratamiento el paciente estará solo en el interior de la sala, pero vigilado por el personal especializado a través de un circuito de televisión y un interfono.

¿Por qué es necesario acudir todos los días?

Si se administrara toda la dosis de radiación en una única sesión se producirían daños muy serios en los tejidos. Para minimizar estos efectos secundarios, la dosis total de radiación se fracciona, repartiéndose en un número determinado de sesiones y días. El fraccionamiento estándar consiste en administrar una sesión al día durante cinco días a la semana descansando dos, generalmente sábados y domingos. Para su administración no es necesario estar ingresado, puede acudir al hospital para el tratamiento y una vez finalizado volver a su casa.

¿Cuánto dura el tratamiento?

El tratamiento de radioterapia suele durar entre dos y siete semanas, dependiendo de la dosis que se administre y del número total de sesiones.

Diariamente, cada sesión dura sólo unos minutos (quince aproximadamente). El tiempo real de irradiación dura unos segundos. Una vez finalizado el tratamiento diario, puede estar en contacto con otras personas, ya que no emite ningún tipo de radiactividad. Sus relaciones sociales, laborales y familiares no tienen por qué verse afectadas mientras dure el tratamiento.

Radioterapia Interna

Esta modalidad de radioterapia en el cáncer de esófago generalmente se administra para mejorar la disfagia (dificultad para tragar), ya que es muy eficaz y posee pocos efectos secundarios. Ésta se administra colocando un material radiactivo en el esófago, muy próximo al tumor, con el objetivo de administrar altas dosis de radiación a cortas distancias, de tal forma, que llega muy poca dosis a los tejidos sanos.

¿Es necesario permanecer aislado?

En ocasiones, mientras tenga colocados los implantes es necesario que permanezca en una habitación, preparada especialmente para tal fin. El paciente estará controlado, en todo momento, a través de un monitor de televisión por el personal sanitario responsable de su cuidado.

La duración del tratamiento dependerá en gran medida del tipo de isótopo que se haya empleado en el implante y de la cantidad de dosis que se quiera administrar en la zona del tumor, pero generalmente oscila entre minutos y días.

Una vez extraído el material, podrá hacer su vida normal y en ningún caso se puede considerar que emita radiación, por lo que su vida familiar, social o laboral no tiene por qué cambiar.

¿Cómo se coloca el material?

En una sonda o catéter (tubo fino y flexible) se introduce el material radiactivo. Para situarlo próximo al tumor es necesario realizar una endoscopia, que permita determinar la situación exacta del mismo. Generalmente, se emplean materiales que producen tasas de energía altas, por lo que sólo son necesarios pocos minutos para administrar la dosis, y no se hace necesario el ingreso para su aplicación. Mientras se administra es necesario que permanezca en una habitación, con paredes plomadas, preparada especialmente para tal fin.

Estará controlado, en todo momento, a través de un monitor de televisión por el personal sanitario responsable de su tratamiento. Una vez extraído el material, podrá hacer su vida normal y en ningún caso se puede considerar que emita radiación, por lo que su vida familiar, social o laboral no tiene por qué cambiar.

Efectos secundarios

La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células enfermas, puede afectar a los tejidos sanos cercanos al área de tratamiento y como consecuencia aparecen efectos secundarios en la zona que ha recibido el tratamiento.

Estos efectos son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores como la zona del organismo donde se realiza el tratamiento, la dosis, el fraccionamiento y la susceptibilidad individual de cada persona. En algunos casos se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más serios y es necesario administrar tratamiento médico para su control.