Cáncer de Cérvix

Cáncer de Cérvix

El cáncer de cérvix se forma en los tejidos del cuello uterino (el órgano que conecta el útero con la vagina). Por lo general, es un cáncer que crece lentamente, que puede no tener síntomas pero que puede encontrarse con un frotis de Papanicolaou común (un procedimiento en el que se raspan células del cuello uterino y se observan bajo un microscopio). La causa del cáncer de cuello uterino es casi siempre por infección con el virus del papiloma humano (VPH).

Antes del desarrollo definitivo de un cáncer de cérvix, aparecen cambios premalignos en las células, incluso años antes. Estos cambios premalignos pueden denominarse de varias formas: displasia o neoplasia intraepitelial cervical (CIN).

Dependiendo del lugar de origen en el cérvix existen, fundamentalmente, dos tipos de cáncer: el carcinoma epidermoide, derivado de ectocérvix y del fondo de la vagina y el adenocarcinoma. Este último procede de las células del interior del cuello del útero (canal cervical). Para poder determinar el tratamiento más adecuado para el cáncer de cuello de útero, es importante “clasificar” el tumor, es decir, determinar en qué fase se encuentra:

Estadio 0: denominado carcinoma in situ o carcinoma preinvasivo. El tumor es muy superficial y se limita a las células de la mucosa.

Estadio I: el tumor está limitado al cuello del útero.

Estadio II: el tumor se ha diseminado fuera del cérvix. Invade la vagina sin llegar al tercio inferior y/o a los ligamentos laterales (parametrios) sin llegar a la pared de la pelvis.

Estadio III: el tumor invade la parte más baja de la vagina, afecta a ganglios linfáticos próximos o alcanza los tejidos laterales del cérvix hasta alcanzar la pared de la pelvis.

Estadio IV: el cáncer se ha extendido a órganos próximos o presenta metástasis.

Elección del tratamiento

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer de cérvix o cuello de útero y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado para curarla. El ginecólogo le recomendará y explicará las posibilidades de tratamiento más adecuadas en su caso, para que una vez que haya recibido la suficiente información pueda, junto con su médico, tomar una decisión.

El tratamiento del cáncer de cérvix, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer a la paciente las mayores posibilidades de curación. En el tratamiento del cáncer de cérvix se sigue un protocolo, es decir, un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento) que se establecen, basándose en la experiencia científica para el tratamiento de dicho tumor. Estos protocolos que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones de tratamiento en función de una serie de factores:

  • Edad de la paciente
  • Fase en la que se encuentra la enfermedad (TNM)
  • Deseos de la paciente

 Probablemente, el médico también tendrá en cuenta, si además del cáncer de cérvix, existen otras enfermedades importantes que puedan dificultar la realización de algún tratamiento específico. El tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todas las pacientes. Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de cérvix son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

Tratamiento de cáncer de cuello uterino en estadio 0 (carcinoma in situ)

El tratamiento del estadio 0 puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP).
  • Cirugía láser.
  • Conización.
  • Criocirugía.
  • Histerectomía total, en el caso de mujeres que no pueden o que no desean tener hijos.
  • Radioterapia interna, en el caso de mujeres que no se pueden someter a una cirugía.

Tratamiento de cáncer de cuello uterino en estadio IA

El tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IA puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Histerectomía total, con salpingooforectomía bilateral o sin esta.
  • Conización.
  • Histerectomía radical modificada y extirpación de ganglios linfáticos.
  • Radioterapia interna.

Tratamiento de cáncer de cuello uterino en estadio IB

El tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IB puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Combinación de radioterapia interna y radioterapia externa.
  • Histerectomía radical y extirpación de ganglios linfáticos.
  • Histerectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos, seguidas de radioterapia más quimioterapia.
  • Radioterapia más quimioterapia.

Tratamiento de cáncer de cuello uterino en estadio IIA

El tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IIA puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Combinación de radioterapia interna y radioterapia externa, más quimioterapia.
  • Histerectomía radical y extirpación de ganglios linfáticos.
  • Histerectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos, seguidas de radioterapia más quimioterapia.

Tratamiento de cáncer de cuello uterino en estadio IIB

El tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IIB puede incluir radioterapia interna y radioterapia externa, combinada con quimioterapia.

Tratamiento de cáncer de cuello uterino en estadio III

El tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio III puede incluir radioterapia interna y radioterapia externa, combinada con quimioterapia.

Tratamiento de cáncer de cuello uterino en estadio IVA

El tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IVA puede incluir radioterapia interna y radioterapia externa, combinada con quimioterapia.

Tratamiento de cáncer de cuello uterino en estadio IVB

El tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IVB puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Radioterapia, como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer y mejorar la calidad de vida.
  • Quimioterapia.

Opciones de tratamiento para el cáncer de cuello uterino recidivante

El tratamiento del cáncer de cuello uterino recidivante puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Exenteración pélvica, seguida de radioterapia combinada con quimioterapia.
  • Quimioterapia, como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer y mejorar la calidad de vida.

Quimioterapia

La quimioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza medicamentos para interrumpir el crecimiento de células cancerosas, mediante su destrucción o evitando su multiplicación. Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y afectan las células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas en esas áreas (quimioterapia regional). La forma en que se administra la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que está siendo tratado.

Cirugía

Los tumores de cérvix que se diagnostican en fases tempranas, se tratan con la cirugía que suele ser un tratamiento local curativo. Suele ser el primero en llevarse a cabo. Con frecuencia, se añade la radioterapia para completar el tratamiento.

La cirugía oncológica para el cáncer de cérvix es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de una enferma a otra. Lo más habitual es que oscile de una a dos semanas. Asimismo, es necesario anestesia, que siempre será de tipo general.

Radioterapia

En los tumores de cérvix la radioterapia es un tratamiento curativo con los mismos resultados que la cirugía. Su aplicación puede ser externa o interna, aunque generalmente se combinan ambas modalidades. En la radioterapia externa se emplean equipos generadores de radiación (aceleradores lineales) que en ningún momento contactan con la paciente.

La radioterapia interna consiste en la colocación de materiales radiactivos próximos a la zona tumoral. Se colocan en la cavidad uterina y/o en la vagina, por lo que se denomina radioterapia endocavitaria o intracavitaria. Utiliza una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca del mismo. La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que está siendo tratado.

La radioterapia se puede emplear como tratamiento único o tras la cirugía si existen posibilidades de que reaparezca el tumor en la zona donde estaba situado el mismo. Su objetivo en este caso, es destruir las células tumorales que hayan podido quedar tras la cirugía. El tratamiento con radioterapia siempre es individualizado, es decir, cada enferma tendrá su tratamiento específico y distinto al de otra paciente.

Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de cérvix tales como dolor, sangrado vaginal, etc.

Planificación del tratamiento con Radioterapia

Antes de empezar con el tratamiento propiamente dicho, es preciso realizar una planificación o simulación del mismo. Su finalidad es determinar una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localización y de la extensión del tumor, así como de las características anatómicas de cada enfermo.

Durante todo el tratamiento, el paciente ha de permanecer inmóvil y mantener la misma postura. Es frecuente, que próximo a la zona del tumor se encuentren determinadas estructuras importantes como la vejiga, el recto o las cabezas femorales. Para administrar la radiación con una precisión elevada y evitar que los tejidos sanos que rodean al tumor reciban más dosis de la tolerada, se utilizan sistemas de inmovilización muy precisos para que permitan la administración de la radiación con gran exactitud.

Habitualmente, para realizar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor del mismo, es necesario realizar una tomografía de localización, cuyas imágenes se introducen en la computadora, donde se determina el volumen de tratamiento. Antes de la realización de la tomografía se determina el sistema de inmovilización más adecuado para cada paciente según la técnica que se vaya a aplicar. Una vez realizada la planificación, estos sistemas de fijación permiten su reproducción diaria en la sala de tratamiento.

¿Dónde se realiza el tratamiento con radioterapia?

Las habitaciones donde se realizan los tratamientos de radioterapia externa se llaman salas de radioterapia o búnkeres. Estas habitaciones poseen paredes de hormigón con un gran espesor que proporcionan un aislamiento perfecto impidiendo que la radiación salga fuera de ellas.

Mientras dura la sesión de tratamiento el paciente estará solo en el interior de la sala, pero vigilado por el personal especializado a través de un circuito de televisión y un interfono.

¿Por qué es necesario acudir todos los días?

Si se administrara toda la dosis de radiación en una única sesión se producirían daños muy serios en los tejidos. Para minimizar estos efectos secundarios, la dosis total de radiación se fracciona, repartiéndose en un número determinado de sesiones y días.

El fraccionamiento estándar consiste en administrar una sesión al día durante cinco días a la semana descansando dos, generalmente sábados y domingos. Para su administración no es necesario estar ingresado, puede acudir al hospital para el tratamiento y una vez finalizado volver a su casa.

¿Cuánto dura el tratamiento?

El tratamiento de radioterapia suele durar entre dos y siete semanas, dependiendo de la dosis que se administre y del número total de sesiones. Diariamente, cada sesión dura sólo unos minutos (quince aproximadamente). El tiempo real de irradiación dura unos segundos. Una vez finalizado el tratamiento diario, puede estar en contacto con otras personas, ya que no emite ningún tipo de radiactividad. Sus relaciones sociales, laborales y familiares no tienen por qué verse afectadas mientras dure el tratamiento.

Efectos secundarios

La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células enfermas, puede afectar a los tejidos sanos cercanos al área de tratamiento y como consecuencia aparecen efectos secundarios en la zona que ha recibido el tratamiento. Estos efectos son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores como la zona del organismo donde se realiza el tratamiento, la dosis, el fraccionamiento y la susceptibilidad individual de cada persona. En algunos casos se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más serios y es necesario administrar tratamiento médico para su control.

Radioterapia interna

Es una técnica de tratamiento que consiste en introducir en el interior del organismo isótopos radiactivos. Se pueden implantar de forma temporal o permanente en la zona a tratar.
Con la radioterapia interna se logra administrar altas dosis de radiación a cortas distancias, de tal forma, que llega muy poca dosis a los tejidos sanos circundantes al implante.

¿Cómo se colocan los implantes?

Dependiendo del tipo de implante que se vaya a realizar  es necesario permanecer ingresado en el hospital durante 1 o dos días, en otros casos el paciente podrá irse a su casa el mismo día  tras recibir el tratamiento.  Bajo sedación o anestesia general, se efectuará la colocación de los isótopos radiactivos.

¿Es necesario permanecer aislado?

En ocasiones, mientras tenga colocados los implantes es necesario que permanezca en una habitación, preparada especialmente para tal fin. El paciente estará controlado, en todo momento, a través de un monitor de televisión por el personal sanitario responsable de su cuidado.

¿Cuánto dura el tratamiento?

La duración del tratamiento dependerá en gran medida del tipo de isótopo que se haya empleado en el implante y de la cantidad de dosis que se quiera administrar en la zona del tumor, pero generalmente oscila entre minutos y días.

Vacunación contra el cáncer de cérvix

Existen dos vacunas contra la infección de los tipos VPH asociados al cáncer de cérvix. Una de ellas está dirigida contra dos antígenos de VPH  más relacionados con el cáncer de cérvix que son el 16 y 18. Se la llama, por ello, bivalente. La otra, llamada tetravalente, va dirigida contra cuatro antígenos del VPH, los tipos 16 y 18, y otros dos más 6 y 11, estos últimos relacionados con las verrugas y condilomas genitales.

Se debe vacunar a las niñas preadolescentes, entre 11 y 14 años. Hay estudios que sugieren que la vacuna también es eficaz en mujeres más mayores, hasta 26 años, así como en niñas desde los 9 años de edad. La vacunación contra el VPH es más efectiva antes del contacto con el virus, es decir en la etapa prepuberal antes del inicio de las relaciones sexuales.

En líneas generales, la vacuna no tiene ningún efecto secundario. Puede provocar dolor en la zona de la punción, como efecto secundario más frecuente. También se han descrito leves trastornos digestivos y más raramente cansancio. Importante, la vacunación será complementaria pero no debe sustituir las revisiones ginecológicas. Hay que tener en cuenta que la infección no protege contra el 100% de los VPH, ni con otras enfermedades de trasmisión sexual. Se aconseja que se mantengan las revisiones ginecológicas anuales. Probablemente en el fututo, las citologías serán menos frecuentes (cada 3 a 5 años), y se realizará otro tipo de estudio, como por ejemplo estudios virológicos para conocer los tipos de virus que puedan causar las lesiones en el cuello del útero. Cuando todo marche bien, las revisiones también se podrán espaciar más.


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